Fraudes e Corrupções em Pedidos Médicos no Brasil: o Impacto Bilionário e Como Evitá-lo

Brenand Asfora

8 de ago. de 2025

O sistema de saúde brasileiro, tanto público quanto privado, movimenta bilhões de reais todos os anos. Esse volume de recursos, aliado à complexidade operacional, cria brechas para práticas fraudulentas e corruptas que geram prejuízos expressivos.
No caso dos convênios de saúde, essas perdas não ficam apenas no papel: elas encarecem mensalidades, reduzem a capacidade de atendimento e, em última instância, prejudicam a qualidade do serviço oferecido ao paciente.

O Custo das Fraudes na Saúde

Segundo estimativas de entidades do setor, fraudes e desperdícios podem representar entre 10% e 25% do faturamento anual das operadoras.
Na prática, estamos falando de bilhões de reais desperdiçados todos os anos — valores que poderiam ser reinvestidos em infraestrutura, contratação de profissionais ou redução de prêmios para os beneficiários.

Tipos Mais Comuns de Fraudes em Pedidos Médicos no Brasil

  1. Cobrança por procedimentos não realizados
    Médicos, clínicas ou hospitais registram procedimentos ou exames que nunca foram efetivamente feitos, mas que são cobrados ao convênio.

  2. Upcoding (superfaturamento por código)
    Alteração proposital dos códigos na Tabela TUSS para enquadrar procedimentos simples como se fossem mais complexos — e, portanto, mais caros.

  3. Unbundling (faturamento fracionado)
    Em vez de cobrar um pacote único (mais barato), o prestador divide o serviço em várias cobranças separadas para aumentar o valor final.

  4. Solicitação excessiva ou desnecessária de exames
    Pedidos de exames que não têm justificativa clínica, apenas para gerar faturamento.

  5. Uso indevido de credenciais ou carteirinhas
    Quando pacientes emprestam carteiras de convênio para terceiros, muitas vezes com conhecimento ou participação do prestador.

  6. Fraude documental e adulteração de prontuário
    Alterações em laudos, datas e assinaturas para justificar cobranças ou procedimentos.

  7. Conluio entre prestadores e fornecedores
    Médicos e clínicas podem receber comissões ou benefícios de fornecedores para prescrever medicamentos, próteses ou materiais desnecessários, mas de alto valor.

O Impacto Direto nos Convênios e Pacientes

Essas práticas geram custos desnecessários que se acumulam rapidamente.
Para as operadoras de saúde, isso significa:

  • Maior gasto com sinistros (custos de atendimento)

  • Menor margem de operação

  • Necessidade de reajustes anuais mais altos para os beneficiários

  • Risco de desequilíbrio financeiro e até insolvência

Para o paciente, os efeitos aparecem na forma de:

  • Planos mais caros

  • Redução da rede credenciada

  • Atrasos ou restrições em autorizações legítimas

  • Menos recursos para investir em prevenção e qualidade de atendimento

Como a Auditoria com Inteligência Artificial Está Mudando o Cenário

Tradicionalmente, a auditoria médica é manual, lenta e cara, o que limita o volume de pedidos revisados.
Hoje, ferramentas de Inteligência Artificial já conseguem:

  • Ler e interpretar automaticamente pedidos e documentos médicos

  • Detectar inconsistências entre laudos, códigos e diagnósticos

  • Identificar padrões suspeitos de faturamento

  • Apontar casos de possível fraude para investigação humana mais rápida

Essa automação reduz drasticamente o tempo de análise e permite que as operadoras revisem praticamente 100% dos pedidos, em vez de amostras pequenas.

O resultado:

  • Economia significativa nos custos operacionais

  • Prevenção de fraudes antes do pagamento

  • Mais transparência e segurança para pacientes e convênios

Conclusão

As fraudes e corrupções no setor médico brasileiro não são apenas um problema ético — elas têm impacto financeiro direto no bolso de todos.
Com auditoria inteligente e uso de IA, é possível virar o jogo, reduzindo desperdícios, aumentando a eficiência e garantindo que cada real seja investido no que realmente importa: a saúde do paciente.

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